Директору МБОУ «Пожарно-спасательный лицей» ________________________________________________________________________________________________ полностью Ф.И.О. родителя (законного представителя), зарегистрированного по адресу: _________________________________________________________________________________________________________________________________________________, _______________________________________________________________________________________________, контактный телефон _________________________ |
ЗАЯВЛЕНИЕ.
На основании статьи 67 Федерального закона от 29.12.2012 № 273-ФЗ «Об образовании в Российской Федерации» прошу принять в ___ класс мою (моего)___________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(указываются родственные связи, полностью фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) в соответствии со свидетельством о рождении, паспортом)
_________________________ года рождения, уроженца _______________________,
(число, месяц, год рождения) (место рождения)
зарегистрированного по адресу:________________________________________,
фактически проживающего по адресу: __________________________________.
Имеется ли право внеочередного, первоочередного или преимущественного права (указать какое именно)__________________________________________________
Имеются ли дети, проживающие в одной семье и имеющие общее место жительства, которые посещают данное образовательное учреждение ___________________________________________________________________________
(указать данные детей, класс, группу)
Имеется ли потребность ребенка в обучении по адаптированной образовательной программе и (или) в создании специальных условий для организации обучения и воспитания обучающегося с ограниченными возможностями здоровья в соответствии с заключением психолого-медико-педагогической комиссии (при наличии) или инвалида (ребенка-инвалида) в соответствии с индивидуальной программой реабилитации ___________________________________________________________________________
(указывается документ)
Согласие родителя(ей) (законного(ых) представителя(ей) ребенка на его обучение по адаптированной образовательной программе (в случае необходимости обучения ребенка по адаптированной образовательной программе)_________________________________________________________________
(указывается, согласен или не согласен)
На основании статьи 14 Федерального закона от 29.12.2012 № 273-ФЗ «Об образовании в Российской Федерации» организовать для моего ребенка обучение на __________________ языке.
Данные родителей (законных представителей):
мать:_________________________________________________________________
(полностью фамилия, имя, отчество)
место регистрации_____________________________________________________
фактически проживает_________________________________________________
контактный телефон __________________________________________________
электронная почта_____________________________________________________
отец: _________________________________________________________________
(полностью фамилия, имя, отчество)
место регистрации_____________________________________________________
фактически проживает_________________________________________________
контактный телефон __________________________________________________
электронная почта_____________________________________________________
Приложение (нужное отметить):
- предъявлен оригинал документа, удостоверяющего личность родителя (законного представителя) ребенка.
- предъявлен оригинал свидетельства о рождении ребенка, с которого снята ксерокопия.
- копия документа, подтверждающего установление опеки или попечительства (при необходимости).
- копия документа о регистрации ребенка по месту жительства.
- копия свидетельства о рождении полнородных и неполнородных брата и (или) сестры в случае использования права преимущественного приема.
- справка с места работы родителя(ей) (законного(ых) представителя(ей) ребенка (при наличии права внеочередного или первоочередного приема на обучение).
- копия заключения психолого-медико-педагогической комиссии (при наличии).
- копия документа, подтверждающего право заявителя на пребывание в Российской Федерации (для иностранных граждан или лиц без гражданства).
- аттестат об основном общем образовании (при приеме для получения среднего общего образования).
Примечание: при посещении лично, предоставляются оригиналы указанных документов.
_______________________________
(подпись, дата)
Я, _________________________________________________________________,
(полностью фамилия, имя, отчество)
ознакомлен(-а) со следующими документами МБОУ «Пожарно-спасательный лицей» Томского района:
- Уставом
- лицензией на осуществление образовательной деятельности,
- свидетельством о государственной аккредитации,
- общеобразовательными программами,
- Правилами внутреннего распорядка учащихся,
- Положением об обработке персональных данных обучающихся и третьих лиц,
- иными документами, регламентирующими организацию и осуществление образовательной деятельности, права и обязанности обучающихся.
Примечание: указанные документы размещены на официальном сайте в сети Интернет по электронному адресу: http://tom-mirschool.edu.tomsk.ru в разделе Документы.
_______________________________
(подпись, дата)
В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных», я ______________________________________________________________________,
(полностью фамилия, имя, отчество)
родитель (законный представитель) обучающегося _______________________________________ _________________________________________
(полностью фамилия, имя, отчество)
даю свое согласие на использование и обработку персональных данных моих и моего ребенка ____________________________________________________________________________, включая номер моего сотового телефона ______________________, с целью организации образовательной деятельности по образовательным программам в связи с образовательной необходимостью и в соответствии с действующим законодательством и Уставом школы, в том числе, на обработку персональных данных обучающегося для обеспечения его безопасности и охраны здоровья, для заполнения региональных систем (АИС качества образования, Паспорт школы, АИС Сетевой город. Образование, ФИСОКО и других информационных системах и базах, связанных с образовательной деятельностью), а также для хранения результатов индивидуальных достижений обучающегося.
Даю согласие для размещения и публикацию видео-, фотоизображений и другой личной информации на сайте школы, в официальных группах школы, созданных в социальных сетях в Интернете.
Адрес размещения:
https://vk.com/public195730646
http://tom-mirschool.edu.tomsk.ru
Настоящее согласие действует бессрочно.
Настоящее согласие может быть мной отозвано в любой момент по письменному заявлению.
В случае неправомерного использования предоставленных данных согласие отзывается моим письменным заявлением.
Я, по письменному запросу, имею право на получение информации, касающейся обработки моих, моего ребенка персональных данных (в соответствии с п.4 ст.14 Федерального закона от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ)
___________________________
(подпись, дата)
Я, ________________________________________________________________________
согласен (согласна) на психолого-логопедическое сопровождение моего ребенка
__________________________________________________________________________
(- психологическое сопровождение ребенка включает в себя: психологическую диагностику, наблюдение в период адаптации, участие в групповых развивающих занятиях, в классе на уроках, при необходимости индивидуальные занятия с ребенком, консультирование родителей;
- логопедическое сопровождение ребенка включает в себя: логопедическое обследование, при необходимости индивидуальные и групповые занятия с ребенком (младший школьный возраст), консультирование родителей.
_________________________________
(подпись, дата)
Регистрационный №____
от _________